ME - 3M - M8

Metodología de la investigación

Unidad 4: Evaluación de la validez y fiabilidad de las pruebas diagnósticas y de cribado Detección precoz de enfermedad. Pruebas de Cribado.

Índice

• Introducción y definición de cribado
• Tipos de cribados
• Valoración de la detección precoz de enfermedad
• Efectos en la salud de la detección precoz

La historia natural de la enfermedad

Puntos críticos en la historia natural de la enfermedad

TIPOS DE PREVENCIÓN

Fase libre de enfermedad

Fase sintomática

Fase asintomática

• Son aquellas acciones preventivas dirigidas a prevenir la aparición de la enfermedad. Actúan antes de que la enfermedad se manifieste.
• Ejemplos: vacunación, mejoras de las condiciones sociales de la población.

Prevención primaria

• Son las acciones preventivas llevadas a cabo en fases presintomáticas de la enfermedad y tienen como objetivo frenar el curso de la enfermedad.
• Ejemplos: Detección precoz de cáncer y enfermedades cardiovasculares.

Prevención secundaria

• Son las acciones llevadas a cabo ante un individuo ya enfermo para reducir las complicaciones y ayudar a la rehabilitación de las funciones y la reintegración social.
• Ejemplo: Asistencia sanitaria individual.

Prevención terciaria

• Intervención que evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario.
• Ejemplo: Acciones dirigidas a evitar el sobrediagnóstico y sobretratamiento.

Prevención cuaternaria

Definición de cribado

• Identificación presuntiva de sujetos afectados por una enfermedad o anomalía que hasta entonces pasaba desapercibida, con ayuda de tests diagnósticos, exámenes o técnicas de aplicación rápida (OMS).
• Permite realizar una clasificación entre población posiblemente afectada por una enfermedad y la población probablemente sana.
• No es una prueba diagnóstica definitiva.

Diferencias cribado/prueba diagnóstica

CRIBADO

PRUEBA DIAGNÓSTICA

Aplicada a personas sin síntomas

Aplicada a personas con problemas definidos

Practicada en grupos

Individual

Más precisa

Menos precisa

Más barata

Más cara

No constituye base para tratamiento

Sí constituye base para un tratamiento

Índice

• Introducción y definición de cribado
• Tipos de cribados
• Valoración de la detección precoz de enfermedad
• Efectos en la salud de la detección precoz

• Actividades de Detección Precoz (prevención secundaria):
• BÚSQUEDAD DE CASOS en la consulta clínica (case finding).
• EXÁMENES DE DETECCIÓN PRECOZ EN MASA: programas cuyo objetivo es un problema de salud y que se aplican de forma global a un grupo poblacional (cribado o screening poblacional).
• EXÁMENES PERDIÓDICOS preventivos.
• REVISIONES MÉDICAS OBLIGATORIAS.

Tipos de Cribado – búsqueda activa

Búsqueda de casos en la consulta clínica (case finding).

• Ejemplos:

• Hipertensión

• Visión

• Alcoholismo

Tipos de Cribado – Cribado poblacional

• Exámenes de detección precoz en masa: programas cuyo objetivo es un problema de salud y que se aplican de forma global a un grupo poblacional (cribado o screening poblacional).
• Ejemplos: Cáncer de mama; cribado neonatal; donantes de sangre, etc.

Índice

• Introducción y definición de cribado
• Tipos de cribados
• Valoración de la detección precoz de enfermedad
• Efectos en la salud de la detección precoz

Los estudios que permiten evaluar la detección precoz de enfermedad

Estudios observacionales

Estudios de intervención

Errores en la valoración de la detección precoz de enfermedad.

• Sesgo de voluntariado
• Sesgo de tiempo de adelanto
• Sesgo de duración de la enfermedad
• Sobrediagnóstico
• Falsos positivos
• Cascada clínica

ENSAYO DEL HEALTH INSURANCE PLAN

Muertes por 1000 mujeres en 5 años de seguimiento

Tamaño muestral

Cáncer mama

Otras causas

Número

Tasa

Número

Tasa

Tratamiento

Cribado

20.200

23

1.1

428

21

10.800

Rechazaron

16

409

1.5

38

Total

31.000

1.3

39

837

27

Control

31.000

63

2.0

879

28

Shapiro S et al. J Natl Cancer Inst Monogr (1997)

Errores en la valoración de la detección precoz de enfermedad.

• Sesgo de voluntariado
• Sesgo de tiempo de adelanto
• Sesgo de duración de la enfermedad
• Sobrediagnóstico
• Falsos positivos
• Cascada clínica

Diagnóstico

precoz accidental

55 años

57 años

58 años

56 años

Muerte

por

cáncer

1,5 años

56 años

55 años

57 años

58 años

Muerte

por

cáncer

Diagnóstico por

síntomas

1 año

Errores en la valoración de la detección precoz de enfermedad.

• Sesgo de voluntariado
• Sesgo de tiempo de adelanto
• Sesgo de duración de la enfermedad
• Sobrediagnóstico
• Falsos positivos
• Cascada clínica

LA RELACIÓN ENTRE LA DURACIÓN PRECLÍNICA Y CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD

La duración preclínica de la enfermedad y la probabilidad del diagnóstico precoz

Errores en la valoración de la detección precoz de enfermedad.

• Sesgo de voluntariado
• Sesgo de tiempo de adelanto
• Sesgo de duración de la enfermedad
• Sobrediagnóstico
• Falsos positivos
• Cascada clínica

Sobrediagnóstico

• Diagnóstico de enfermedad que (sin cribado) no habría mostrado síntomas durante la vida del paciente.

Ejemplo: cribado de cáncer de mama en Suecia y Noruega

• Antes de la introducción del cribado de mama (mamografía) en Suecia y Noruega, la incidencia del cáncer de mama aumentaba menos del 1% anual (Rostgaard et al, Stat Med 2001).

• Coincidiendo con la introducción de la mamografía de cribado, la incidencia de cáncer de mama en la población entre 50-69 años aumentó el 50% (Zahl, Strand, Mæhlen BMJ 2004)

En Suecia empezó el cribado en 1986 y en Noruega en 1996

Sin embargo, este aumento de la incidencia no se observó en mujeres mayores de 70 años…

Figura 2: Tasas de incidencia de metástasis y no metástasis de cáncer de mama en EEUU, 1976-2007.

Figura 1: Tasas de incidencia ajustadas por edad de cáncer de mama en EEUU, 1975-2007.

Jørgensen KJ et al. Radiology. (2011)

Figura 3: Tasas de mortalidad por cáncer de mama en Reino Unido, 1971-2008.

Jørgensen KJ et al. Radiology. (2011)

Errores en la valoración de la detección precoz de enfermedad.

• Sesgo de voluntariado
• Sesgo de tiempo de adelanto
• Sesgo de duración de la enfermedad
• Sobrediagnóstico
• Falsos positivos
• Cascada clínica

Resultados Falsos Positivos

Cribado

Verdad (estándar de oro) Enfermedad

Ausente

Presente

Verdadero Positivo (VP)

Positiva

Falso Positivo (FP)

Negativa

Falso Negativo (FN)

Verdadero Negativo (VN)

• Preocupación, ansiedad.
• Más diagnósticos innecesarios.
• Intervenciones clínicas innecesarias
• Tratamientos innecesarios

Errores en la valoración de la detección precoz de enfermedad.

• Sesgo de voluntariado
• Sesgo de tiempo de adelanto
• Sesgo de duración de la enfermedad
• Sobrediagnóstico
• Falsos positivos
• Cascada clínica

Efecto de la cascada clínica

• Clínicamente relevante
• Clínicamente irrelevante

Hallazgo inesperado

Índice

• Introducción y definición de cribado
• Tipos de cribados
• Valoración de la detección precoz de enfermedad
• Efectos en la salud de la detección precoz

EFECTOS EN LA SALUD DE LA DETECCIÓN PRECOZ

• Positivo
• No efecto

• PERJUICIO
• Errores diagnósticos
• Complicaciones de las pruebas
• Efectos negativos del tratamiento precoz
• Etiquetado