taller hemodinamico

TALLER HEMODINAMICO

MONITOREO HEMODINAMICO NO INVASIVO

El paciente se sometió a la evaluación no invasiva de parámetros hemodinámicos a través de la bioimpedancia eléctrica, que reveló un índice cardíaco reducido (1,4 L/ min/m2) y resistencia arterial periférica aumentada (3.542 dinas.seg.cm-5/m2) y contenido de fluido torácico normal.

Caso clinico

MONITOREO HEMODINAMICO NO INVASIVO

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¿QUE EVALUO? GASTO CARDIACO VS x FC 4-8 L/min INDICE CARDIACO GC/SC 2.5 - 3.5 L/min/m2 VOLUMEN SISTOLICO 60-110ML/LAT INDICE VOLUMEN LATIDO VS/SC 33-47 ml/m2/lat RESISTENCIAS VASCULARES SISTEMICAS 1500-2500dinas sec/cm5 INDICE DE TRABAJO CARDIACO DE VENTRICULO IZQUIERDO

DISPOSITIVOS PARA MEDIR EL GASTO CARDIACO

INVASIVOS

TERMODILUCIÓN TRANSCARDIACA

NO INVASIVOS

SEMIINVASIVOS

• TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR (PiCCO)
• ANALISIS DEL CONTORNO DE LA ONDA DE PULSO
• DOOPLER ESOFÁGICO

• ECOCARDIOGRAFIA (FOCUS)
• BIOIMPEDANCIA-BIORREACTANCIA ELECTRICA TORACICA.
• TECNOLOGIA DOOPLER

Amadeo Almela Quilis et. al Monitorizacion hemodinamica no invasiva o minimamente invasiva en el paciente critico en los servicios de urgencias y emergencias. emergencias; vol 27; 1-10:2015.

MONITOREO HEMODINAMICO NO INVASIVO

BIOIMPEDANCIA

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Analiza los cambios de amplitud y frecuencia de los impulsos electricos a medida que pasan por el tórax.

• Limitaciones:
• Marcapasos.
• HAP > 60
• Insuficiencia aortica
• dispositivos de asistencia ventricular
• Shunts intracardiacos

MEDIR EL GASTO CARDIACO

Evaluador de la funcion cardiaca global

Poscarga

• PANI

Precarga

• Resistencias vasculares sistemicas y perifericas

1. PVC
2. Swan-Ganz

• Estatica

RVS= (PAM - PVC / GC) X 80

1. Vol telediastolico (ecocardiograma)
2. VVS
3. VVP

• Dinámica

• Presión de pulso

Contractilidad

• FEVI (ecocardiograma)

• Elastancia telesistólica

• Derivada presion-tiempo

Amadeo Almela Quilis et. al Monitorizacion hemodinamica no invasiva o minimamente invasiva en el paciente critico en los servicios de urgencias y emergencias. emergencias; vol 27; 1-10:2015.

¿Que necesito para calcular parametros hemodinámicos SI NO CUENTO CON recursos?

• Peso
• Superficie corporal
• Frecuencia cardiaca
• Presion arterial
• Presion arterial media Normal 70-105
• Hemoglobina
• Fi02
• Gasometria arterial
• Gasometria venosa central
• PVC Normal: 8 -12 mmHg
• Presion en cuña de tenerse Nl:4-12 mmHg ????

CALCULOS HEMODINAMICOS

Se calcula o con procedimientos invasivos o bien con procedimientos no invasivos por bioimpedancia. Normal de 4-8 litros x minuto. FORMULA: (125 X SC) / (8.5 X DAV02)

GASTO CARDIACO

INDICE CARDIACO

GC/SC NORMAL: 2.5 - 3-5 L/min/m2 Optimo > 4.5

Indice volumen latido/sistólico

(IC/FC) x 1000 o IC X 1000 / FC o VL/SC donde VL=(GCx1000)/FC normal: 30-50 ml/m2. Optimo > 48

= ((PAM – PVC) / GC) X 80 NORMAL: 770 - 1500 Dinas.seg/cm5

RVS

= ((PAMS-PVC) / IC) x 80 NORMAL: 1760 - 2600 Dinas.deg.m2/cm5 OPTIMO >1450

IRVS

= IC*PAMS*0.0144 = 3-5.5 kg.m/m2 OPTIMO > 5

TCI O TVI

Indice cardiaco > 2.5

Índice cardiaco< 2.5

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• Hipovolemia
• Insuficiencia cardiaca FEVI reducida
• Sepsis fase hipodinamica

• Sepsis fase hiperdinamica

Aumento de VVS o GC > 10% o lo mido con ecocardiograma

Inestable

Responde a volumen

No responde a volumen

RVS

Disminuidas

VASOPRESOR (NE)

RVS

AUMENTADAS

INOTRÓPICO

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EN EL CASO CLINICO SE UTILIZARON INOTRÓPICOS

Se suspendió el diurético en este momento y se inició el tratamiento con levosimendan a en la dosis inicial de 0,05 μ/Kg/min, aumentada en hasta 1 μ/Kg/min. Tras 24h de infusión de la droga, hubo mejora del cuadro clínico. Los parámetros hemodinámicos mostraban mejora del índice cardiaco, subiendo para 3 L/min/m2, y de la resistencia arterial periférica, que bajó para 2.211 dinas.seg. cm-5/m2.

¿Qué es el levosimendam y como se calcula?

LEVOSIMENDAM

¿como lo indico?

¿CUAL ES LA DOSIS DE LEVOSIMENDAM? BOLO: 12MCG/KG EN 10MIN SEGUIDO DE 0.1 MCG/KG/MIN DOSIS: 0.05 - 0.2 MCG/KG/MIN REEVALUAR A LOS 30-60MIN SEGUN LA TABLA

1. LA PERFUSION DEBE SER PARA 24 HORAS
2. SE DEBE DILUIR EN SOL GLUCOSADA 5%

Para preparar una perfusión de 0,025 mg/ml, mezclar 5 ml de concentrado Simdax 2.5 mg/ml para solución para perfusión con 500 ml de solución de glucosa al 5%. Para preparar una perfusión de 0,05 mg/ml, mezclar 10 ml de concentrado Simdax 2.5 mg/ml para solución para perfusión con 500 ml de solución de glucosa al 5%.

Masculino 26 años Peso 70kg D: inicial 0.05mcg/kg/min

¿Cual es la presentacion del frasco ampula? SIMDAX 2.5 MG/ML VIAL 5ML = 12.5MG/5ML en el ejemplo usare perfusion de 0.05mg/ml

1. Concentración

Calculo concentracion: mcg/ml/60 mcgotas =constante Ejemplo: 25mg x 1000 = 25000mcg/500ml/60= 0.83 concentración con esta dilucion es 0.83 2. Velocidad de infusion: (Dosis x peso)/concentracion Ej: (0.05x 70)/0.83 = 4.2ml/h segun la tabla es 4ml/h 3. Dosis: (Vel. infusión x concentracion)/peso Ej: 8ml/h x 0.833 / 70 = 0.095 = 0.1mcg/kg/min

RE-INTERNAMIENTO

Tras tres días de alta, se le hospitalizó nuevamente con el mismo cuadro, deteriorando rápidamente, necesitando de inotrópicos. Nueva evaluación por bioimpedancia transtoracica revelaba retorno del índice cardiaco para 1,4 L/min/m2. No hubo posibilidad de alta hospitalaria y durante este período, el paciente se hizo dependiente de aminas vasoactivas, alternando infusiones de levosimendan y de dobutamina.

¿Qué es la DOBUTAMINA y como se calcula?

DOBUTAMINA

¿Como lo indico?

¿CUAL ES LA DOSIS DE DOBUTAMINA? 2-20 mcg/kg/min (beta +)

Masculino 26 años Peso 70kg D: inicial 2mcg/kg/min

¿Cual es la presentacion del frasco ampula? 250mg en 5 ml

1. Solucion glucosada 5% 250ml aforar con dos ampulas de dobutamina (500MG) administrar en bomba de infusion a 4.2ml/h (D/R)

1. Concentración Usamos doble dilución = aforar 2 ampulas de dobutamina (500mg) en 250ml de sol.glucosada 5%. = 2MG/ML.

Calculo la concentracion en mcg/ml/60 mcgotas = constante Ejemplo: 500mg x 1000 = 500000 mcg/250ml/60=33.3 concentración con esta dilucion es 33.3 2. Velocidad de infusion: (Dosis x peso)/concentracion Ej: (2 x 70)/33.3 = 4.2 ml/h 3. Dosis: (Vel. infusión x concentracion)/peso Ej: 4.2 x 33.3 / 70 = 1.99 mcg/kg/min

NO ALCANZO METAS TAM PERFUSORIA

PACIENTE HIPOPERFUNDIDO

¿QUE VASOPRESORES PUEDO UTILIZAR Y COMO SE CALCULA?

NOREPINEFRINA

¿CUAL ES LA DOSIS DE NOREPINEFRINA? 0.01 - 0.5MCG/KG/MIN Guias: 0.2-1 mcg/kg/min

¿como lo indico?

1. Solucion glucosada 5% 100ml aforar con dos ampulas de norepinefrina administrar en bomba de infusion a 2.6ml/h (D/R)

Masculino 26 años Peso 70kg D: inicial 0.2mcg/kg/min

¿Cual es la presentacion del frasco ampula? 4mg en 4 ml

1. Concentración Usamos doble dilucion= aforar 8 mg (2 ampulas) en 100 mlde sol.glucosada 5%.

Calculo concentracion: mcg/ml/60 mcgotas =constante Ejemplo: 8mg x 1000 = 8000mcg/100ml/60= 1.33 concentración con esta dilucion es 1.33 2. Velocidad de infusion: (Dosis x peso)/concentracion Ej: (0.2x 70)/1.33 = 10.5 ml/h 3. Dosis: (Vel. infusión x concentracion)/peso Ej: 5ml/h x 1.33 / 70 = 0.095 mcg/kg/min

1. Solucion glucosada 5% 92ml + 8 mg de norepinefrina administrar en BIC a 10.5ml/h (D/R)

ALCANZAR TAM PERFUSORIA 60-65MMHG

DOSIS 0.5mcg/kg/min considerar segundo vasopresor

DOPAMINA

¿CUAL ES LA DOSIS DE DOPAMINA? En guias ESC > 5mcg/kg/min D. inicio 2.5 mcg/kg/min Sostén: 5- 10 mcg/kg/min Máximo: 20 mcg/kg/min

¿como lo indico?

Masculino 26 años Peso 70kg D: inicial 5mcg/kg/min

¿Cual es la presentacion del frasco ampula? 200mg en 5 ml

1. Solucion glucosada 5% 250ml aforar con 400mg de dopamina administrar en bomba de infusion a 13 ml/h (D/R)

1. Concentración Usamos doble dilucion= aforar 400 mg en 250 ml de sol.glucosada 5%.

Calculo concentracion: mcg/ml/60 mcgotas =constante Ejemplo: 400mg x 1000 = 400000mcg/250ml/60= 26.6 concentración con esta dilucion es 26.6 2. Velocidad de infusion: (Dosis x peso)/concentracion Ej: (5x 70)/26.6 = 13 ml/h 3. Dosis: (Vel. infusión x concentracion)/peso Ej: 8 ml/h x 26.6 / 70 = 3 mcg/kg/min

¿Que alteraciones hemodinamicas encuentro en el choque cardiogenico?

¡GRACIAS!