DOLOR ABDOMINAL PRESENTACION

LAXANTES

• “Volumen, consistencia y frecuencia de las heces, son aspectos muy dependientes del contenido de fibra y agua en la dieta, por lo tanto, las piedras angulares de cualquier régimen, para la corrección del estreñimiento, es su ingesta suficiente”

MECANISMOS DE ACCION

• Producir retención de líquido en el colon para facilitar su tránsito: debido a sus características hidrófilas y osmóticas.
• Efecto directo o indirecto en la mucosa del colon: pueden modificar la capacidad neta de agua y NaCl.
• Incrementar la motilidad intestinal : disminuyen la absorción de sal y agua por disminuir el tiempo de tránsito.

LAXANTES

Fibra Dietética: paredes de las células vegetales resistentes a la digestión por las secreciones del tubo digestivo. (20 a 60gr. al día)

• Fijar agua e iones en la luz del colon
• Apoya crecimiento de las bacterias del colon
• Granos y cereales: fibras insolubles y poco fermentables: abrevia el tiempo de tránsito y aumenta el contenido de heces.
• Frutas y vegetales: fibras hidrosolubles que humedecen las heces pero no actúan sobre su tiempo de tránsito.

LAXANTES

• Laxantes formadores de bolo

(Psyllium, Lignina y Pectina)

• Se fijan a los ácidos biliares, reducen su resorción y promueven su excreción.
• Tras varios meses de uso reducen la presión intraluminal.

CAPACIDAD DE ABSORVER AGUA

FIBRA

EFECTOS ADVERSOS:

• Pocos y mínimos
• Reacciones alérgicas
• Flatulencia y borborigmos
• Algunos contienen importante cantidad de Na y Glucosa.
• Celulosa: fija fármacos y reduce su absorción intestinal (nitrofuratoína)
• Formadores del bolo: obstrucción o impactación

SALINOS Y OSMOTICOS

• Ejercen presión osmótica para retener agua en el colon.
• Sales de Magnesio
• Sales de Sulfato
• Tartrato de Sodio y Potasio
• Disacárido de lactulosa
• Sorbitol
• Manitol
• Soluciones de polietilenglicol y Electrolitos
• Enema rectal: fosfatos de Sodio

LACTULOSA

• Laxante osmótico
• 7,5 ml/24 horas v.o. después del desayuno.
• Acumulación de líquido y heces blandas y formadas en 1 a 3 días.
• Contraindicada en Galactosemia.
• 20% Flatulencia, retortijones y malestar abdominal.
• Nausea y vómito.
• Diarrea, pérdida de potasio, hipernatremia.

EFECTOS ADVERSOS:

• Se absorbe hasta el 20% de la sal administrada
• No sales de Na en insuficencia cardíaca o renal.
• Soluciones hipertónicas: deshidratación.

GLICERINA

• Ablandar y lubricar el paso de heces espesas.
• Estimular la contracción rectal.
• Promueve la evacuación del colon en 30 minutos.

GLICERINA

RN: 0,5ml/kg/dosis v.r. en enema BID o ½ supositorio infantil QD a demanda. < 6años: 2,5ml soln. Rectal en enema o 1 supositorio infantil BID a demanda. > 6 años: 5 a 15 ml de soln. rectal enema o un supositorio adulto PRN.

FOSFATO DE SODIO

ENEMA:

• 2 a 12 años: 66ml enema una vez.

Se puede repetir una vez.

• >12 y adultos: 133ml enema una vez.

Se puede repetir una vez.

LAXANTES ESTIMULANTES

• Acumulan agua y electrolitos en la luz del Colon y estimulan su motilidad.
• Estimulan la síntesis de Prostaglandinas y AMPc.
• Derivados del difenilmetano
• Bisacodil (Dulcolax):
• Fenolftaleina
• Antraquinolonas
• Dantron y derivados glucósidos
• Sen

Bisacodilo….

• 3 a 12 años: 0,3mg/kg/24h o 5-10mg 6 h antes del efecto deseado.

Dosis máxima: 30mg/24h

• >12 años: 5 a 15mg 6 h antes del efecto deseado.

RECTAL (DOSIS UNICA): < 2 años: 5mg 2 – 11ños: 5 a 10mg > 11 años: 10mg ENEMA RECTAL (DOSIS UNICA): 30ml

EFECTOS ADVERSOS

• Excesiva pérdida de agua y electrolitos.
• Pueden dañar enterocitos e iniciar una enfermedad inflamatoria en el colon.
• Espasmos abdominales, nausea, vomito e irritación rectal
• Irritación gástrica: evitable si se ingiere lejos de leche o antiácidos.
• NO USAR EN RECIEN NACIDOS

LAXANTES SURFACTANTES

• O tensoactivos…….
• Docusatos
• Poloxámeros
• Deshidrocolato
• Aceite de ricino

LAXANTES SURFACTANTES

• Humidificantes y ablandadores de heces.
• Permiten la mezcla de agua, lípidos y otros componentes del excremento.
• Alteran la permeabilidad intestinal e incrementan las secreciones de agua y electrolitos a la luz intestinal.

DOLOR ABDOMINAL

PUCE FACULTAD DE MEDICINA SEPTIMO NIVEL – NIÑO 2021

Dolor abdominal

FISIOPATOLOGIA

Las herramientas deben permitir:

• Establecer o confirmar la presencia del dolor.

• Valorar su gravedad.

• Decidir el tipo de analgesia necesaria.
• Evaluar la eficacia y ajustar el tratamiento.

Tomar en cuenta:

• Edad del paciente.

• Desarrollo neurológico.

• Diferencias individuales en la percepción del dolor y su forma de expresarlo.

• Contexto de la situación dolorosa.

• Experiencias previas del niño.

Diferentes métodos:

• Fisiológicos
• Conductuales
• Auto valorativos ( Gold estándar)

ANTIESPASMODICOS

• No están indicados en el manejo de ningún trastorno gástrico ni esofágico.

• Su validez en este tipo de afecciones no es completamente clara

CLASIFICACION

• ANTICOLINERGICO

• ACCION DIRECTA EN EL MUSCULO LISO

• AGENTES BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

ANTICOLINERGICOS

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES MUSCARINICOS Impiden los efectos de la Ach. al bloquear su fijación a receptores colinérgicos muscarínicos:

• Músculo liso
• Músculo cardíaco
• Células glandulares
• Ganglios periféricos
• SNC

NATURALES

AMINA TERCIARIA

AMONIO CUATERNARIA

• Atropina
• Escopolamina

• Butilescopolamina, bromuro
• Homatropina, metilbromuro
• Metilescopolamina, bromuro
• Octatropina, metilbromuro

SINTETICOS

AMONIO CUATERNARIA

AMINA TERCIARIA

• Amikelina
• Trimebutina
• Dicicloverina
• Ipatropio, bromuro

• Clidinio, bromuro
• Pinaverio, bromuro
• Valetamato, bromuro

ANTIESPASMÓDICOS MUSCULOTROPOS

Acción directa sobre las miofibrillas del músculo liso reduciendo tono y peristaltismo con afectación mínima de la motilidad intestinal Flavoxato Oxibutinina Tolterodina

• Pramiverina (Sistalgina)

• Pramiverina/paracetamol (Sistalgina compuesta)

• Propinox (Sertal)

• Propinox /Clonixinato de lisina (Sertal compuesto)

• Butilbromuro de hioscina (Buscapina)

• Trimebutina (Debridat)

PRAMIVERINA

• Clorhidrato de 4,4 difenil-N isopropilciclohexilamina

• Sintético

• Acción atropínica también en órganos inervados por fibras nerviosas postgangliónicas del sistema parasimpático.

Brown J, Taylor P. Agonistas y Antagonistas de los Receptores Muscarínicos. En: Harman J, Limbird L, Molinoff R, Ruddon R, Goodman A, editores. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 9na ed. México DF: McGraw-Hill Interamericana; 1996. p. 158-63.

PRAMIVERINA

• Neurotrópica: Al inhibir la acción muscarínica de la acetilcolina logra un adecuado efecto antiespasmódico de la fibra muscular lisa.

• Musculotrópica: Produce un efecto antiespasmódico demostrado en vísceras huecas denervadas.

Indicaciones….

• Estados espásticos de las vísceras abdomino-pelvianas
• Gastroduodenitis
• Cardioespasmo
• Discinecia biliar
• Colon irritable
• Vejiga irritable
• Utilizado en exámenes diagnósticos como la duodenografía.

Contraindicado en …

• Está contraindicado su uso en:
• Glaucoma
• Hipertrofia de la próstata
• Estenosis orgánica del tubo digestivo
• Megacolon

Samaniego E. Drogas anticolinérgicas. En: Samaniego E, editor. Fundamentos de Farmacología Médica. 5ta ed. Quito: Editorial de la Universidad Central del Ecuador; 1999. p. 246-50.

Efectos secundarios

• Efectos neurológicos: mareo.
• Efecto sobre los órganos de los sentidos: visión borrosa.
• Efectos cardiovasculares: aumento en la frecuencia del pulso.
• Efectos gastrointestinales: sequedad de la boca.
• Efectos renales: trastornos de la micción.
• Otros: eritema, hipo sudoración.

Samaniego E. Drogas Anticolinérgicas. En: Samaniego E, editor. Fundamentos de Farmacología Médica. 5ta ed. Quito: Editorial de la Universidad Central del Ecuador; 1999. p. 246-50.

SOBREDOSIS

MANEJO

• Intoxicación: traducida por metahemoglobinemia, cuya manifestación clínica es la cianosis y la anoxia.
• Ingestión masiva de dosis elevadas puede dar lugar a fenómenos de depresión cerebral, precedidos de excitación.

• Lavado gástrico, carbón activado y en medidas de mantenimiento cardiorrespiratorio.
• Ubicar al paciente en una habitación sin luz para evitar la fotofobia.
• En casos de excitación, se administrará pentobarbital por vía endovenosa.

Butilbromuro de hioscina

• Alcaloide derivado de la belladona con efectos anticolinérgicos.

• Antagoniza competitivamente a la acetilcolina al nivel de los receptores muscarínicos de las estructuras inervadas por fibras post-ganglionares parasimpáticas, en la fibra muscular lisa, glándulas exocrinas y en algunas sinapsis del SNC.

Acta Gastroenterol Latinoam 2014;44(Sup 2) Dra. Albis Hani.

Butilbromuro de hioscina

• Absorción:
• Pobremente absorbido del tracto gastrointestinal y no pasa rápidamente la barrera hemato encefálica.
• Distribución:
• no se ha establecido completamente.

Butilbromuro de hioscina

• Metabolismo:
• Hepático por hidrólisis enzimática.

• Excreción:
• Después de la administración intravenosa de 8 mg el 42 % fue eliminado en la orina y el 37 % en las heces.

Contraindicaciones…

• Hipertrofia prostática benigna
• Glaucoma de ángulo estrecho
• RGE
• Estenosis pilórica
• Atonía intestinal
• Taquicardia

Efectos adversos….

• Anticolinérgicos:
• Sequedad de la boca, palpitaciones, trastornos miccionales, estreñimiento y trastornos de acomodación.
• Incluso con dosis terapéuticas
• Trastornos cognitivos (adulto mayores)
• Contrarresta el efecto de fármacos procineticos

Trimebutina

• Estructura química de ácido3,4,5-trimetoxibezoico-(dimetilamino)-2-fenibutil éster.

• Alcaloide opiaceo sintético, anticolinérgico y anticinético.

• Mecanismo de acción:

• Efecto agonista sobre los receptores opiáceos periféricos mu, lambda , kappa y delta.
• Liberación de péptidos gastrointestinales como la motilina, el VIP, Gastrina y Glucagón.

Trimebutina

• Absorción:
• Luego de su administración oral su absorción intestinal es casi completa.
• Distribución:
• después de una dosis única de Trimebutina (2 mg/Kg.) alcanza su pico de concentración plasmática en la primera hora

Trimebutina

Metabolismo:

Su principal metabolito es la nortrimebutina, que se forma en el hígado y presenta las mismas propiedades farmacológicas de la droga madre. Eliminación:

renal, siendo su vida media de eliminación plasmática también cercana a una hora.

• Capacidad para modificar la sensibilidad visceral, al reducir el dolor visceral podrucido por distensión gástrica y colorectal (M. Camilleri y cols 2006).

• Junto a Omeprazol para tto de SII y ERG (J. Kountouras y cols 2005)

• Fase aguda y mantenimiento en pacientes con SII a predominio de dolor abdominal. (Lutteke y cols 1997/Mshal y cols 1998).

Indicaciones…

• Síndrome de Intestino Irritable
• Gastritis y vómito asociados a úlcera gastroduodenal o espasmos pilóricos
• Coadyuvante en GI “niños”

Posología…

• < 1 año: 12mg/8 – 12 horas
• 1 a 3 años: 24mg/8 – 12 horas
• 3 a 5 años: 48mg/ 8 – 12 horas

Contraindicaciones..

• Hipersensibilidad
• Hipotensión: evitar en pctes. que toman medicación.
• Se desconoce su efecto en el embarazo y no se recomienda en la lactancia (y pueden inhibirla).
• PARALISIS ESPASTICA O LESION CEREBRAL.

Y efectos adversos

• Dosis elevadas: hiperexcitabilidad….
• Elevación brusca de la temperatura en lugares muy cálidos (niños).
• Lactantes y niños son más sensibles a efectos anticolinérgicos.
• 3.1% sequedad de boca, diarrea, dispepsia, nausea y constipación.
• 3.3% somnolencia, fatiga y mareos.
• Irreg. Menstruales, mastodinia, Retención urinaria, Ligera sordera.

Propinox

• Es un antiespasmódico de acción rápida

• Antagonista sobre los receptores muscarínicos y acción bloqueante de los canales de calcio.
• La dosis diaria ponderal en los niños es de 0,5 a 1 mg/kg/día, administrada en dosis divididas.

Propinox

• Buena y rápida absorción, en la primera porción del intestino. Tiempo medio de absorción fue de 9.6 minutos con una constante de absorción de 4.55 ± 0.26

• Amplia distribución y paso a través de la barrera hematoencefálica.

• Ausencia de acumulación en el organismo.

• Disponibilidad de 74.7 ± 12.8% con una concentración plasmática máxima de 6.6 ug/mL a los 51 minutos (Tmáx).
• El volumen de distribución fue de 0.12 ± 0.01 L/Kg.

• Unión a proteínas plasmáticas (97.4 ± 2.2%).

Propinox

• Excreción : El aclaramiento fue de 3.4 ± 0.25 L/h.

• La administración de 1 comprimido de 125 mg cada 6 horas durante 4 días demostró que se conservan las características cinéticas de la administración de dosis única.

• Se metaboliza casi en su totalidad (98%) y las vías metabólicas preferenciales son la oxidativa y la conjugación.

• Se elimina muy poco en la leche humana, con concentraciones del orden del 7 al 10% de las plasmáticas.

Contraindicaciones..

• Hipersensibilidad
• Ulcera péptica / Hemorragia gastroduodenal
• Broncoespasmo / pólipos nasales / Angioedema urticaria causada por AINES ( compuesto)
• Glaucoma
• Retención urinaria
• HPB
• Atonía intestinal o íleo
• Menores de 12 años

Precauciones…

• Los anticolinérgicos pueden aumentar la frecuencia y conducción cardíaca:
• Precaución en tirotoxicosis, ICC, HTA, Cardiopatía isquémica y Estenosis mitral.
• Relajan el esfínter esofágico inferior:
• Precaución: ERG y hernia hiatal.

ANTIÁCIDOS

• Neutralizan acidez provocando una rápida pero transitoria mejoría.

• No se aconseja su uso a largo plazo por sus efectos secundarios:
• Diarrea ( magnesio)
• Estreñimiento (Aluminio)

• Hidróxido de Aluminio y Magnesio conocidos como Magaldrato (cuadro nacional de medicamentos básicos del Ecuador 7ma)

• La administración de antiácidos disminuye el dolor en pacientes con úlceras esofágicas, gástricas duodenales. Sin embargo, es probable que no influya en la disminución del tiempo de curación.

• No se recomienda la administración de combinación que incluye sales de bismuto (encefalopatía) o un fármaco anticolinérgico.

Efectos adversos

• Bicarbonato de Sodio: alcalosis y alcalinización permanente de la orina: aumenta el riesgo de cálculos renales.

• Hidróxido de Magnesio: en insuficiencia renal: retención de magnesio: trastornos neuromusculares o cardiovasculares.

• Hidróxido de Aluminio: forma fosfatos de aluminio insolubles en el intestino: hipofosfatemia y osteomalacia. El aluminio causa estreñimiento.

Cuidados especiales

• La ingesta de sodio con bicarbonato sódico perjudicial en:
• HTA
• ICC
• Nefropatías
• Respetar un período de 1 a 2 horas entre la administración de un antiácido y otro medicamento vía oral.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE HISTAMINA – 2 INHIBIDORES DE LABOMBA DE PROTONES

Rev Col Gastroenterol /29(1) 2014. Velasco Benitez Carlos Alberto, Hospital del Valle.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE HISTAMINA – 2

• Antisecretores: Inhibidor selectivo de receptores de Histamina en células parietales del Estómago.

• Tto. de primera línea en RGE.

• Cimetidina
• Ranitidina
• Famotidina
• Nizatidina

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE HISTAMINA – 2

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE HISTAMINA – 2

• Buena tolerancia

• Incidencia baja (< 3%) de efectos adversos, que incluyen diarrea, cefalea, somnolencia, fatiga, dolor muscular y estreñimiento.

• Menos comunes; confusión, delirio, alucinaciones, cefaleas, que ocurren con la administración intravenosa en personas de edad avanzada.

• Reportes han relacionado a los antagonistas de los receptores H2 con varias discrasias sanguíneas, incluyendo trombocitopenia.

• Estos medicamentos cruzan la placenta y se excretan en la leche materna.

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

• Bloquean los canales ATPasa hidrógeno – potasio del conducto final común en la secreción ácida – gástrica.

• Omeprazol
• Lanzoprazol
• Pantoprazol
• Rabeprazol
• Esomeprazol

• Los IBPs constituyen uno de las más grandes avances en la terapia de reflujo gastroesofágico (ERGE), ulcera péptica y erradicación de Helicobacter Pylori, prevención y tratamiento de ulceras por antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y síndrome de Zollinger-Ellison; sin embargo se hace necesario su uso racional debido a los reportes de reacciones adversas como hipergastrinemia, hipersecreción acida de rebote, malabsorción, osteoporosis e infecciones.

OSCANOA ESPINOZA, Teodoro Julio. Seguridad de los Inhibidores de la bomba de protones. Rev. gastroenterol. Perú [online]. 2011, vol.31, n.1 [citado  2014-11-18], pp. 49-55 . Disponible en: . ISSN 1022-5129.

• El 8 de febrero del 2012, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) informó al público que el uso de medicamentos contra la acidez estomacal conocidos como inhibidores de la bomba de protones (PPIs por sus siglas en inglés), pueden estar relacionados con un riesgo mayor de diarrea asociada con Clostridium difficile (DACD). Se debe considerar la posibilidad de un diagnóstico de DACD en pacientes que están tomando PPIs y tienen una diarrea que no mejora.

Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm292419.htm

• Respecto a la costo-efectividad de la terapia con PPI comparada con el uso de H2-RA se describe un mayor costo de los PPI, pero que se compensaría por la menor frecuencia de recaídas observadas en este último tratamiento.

Peredo G, María Soledad, & Harris D, Paul. (2004). Inhibidores de la bomba de protones en Pediatría: Una batalla ganada contra la acidez. Revista chilena de pediatría, 75(3), 217-224. Recuperado en 18 de noviembre de 2014, de http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062004000300002&lng=es&tlng=es. 10.4067/S0370-41062004000300002.

MISCELANEOS

Simeticona

DISPEPSIA Y FLATULENCIA Agente antiespumante: Dispersa y previene la formación de burbujas de gases rodeadas de mucosidades reduciendo la tensión superficial de las burbujas. No se absorbe y es eliminada en las heces.

• Niños 2 a 12 años: 40mg VO 4v/día

• Niños < 2 años: 20 mg VO 4 v/día.

• Dosis máxima: 240mg/día

• Cada 100ml: 4g / cada ml: 40mg

• No contraindicaciones ni interacciones.

• No reacciones adversas.

DARC

El Dolor Abdominal Recurrente (DAR) representa hasta el 10% de la consulta pediátrica diaria. En la mayoría de los casos su etiología se orienta más a factores psicológicos que orgánicos, aunque, este factor representa un papel importante en su fisiopatología, no hay que apresurar el diagnóstico sin considerar un protocolo de estudio que nos permita en la mayoría de las veces encontrar causas de origen orgánico que podamos tratar médicamente.

Dolor Abdominal Recurrente en Edad Pediátrica. Ibarra-Silva, Sotelo-Cruz, Hurtado-ValenzuelaBol Clin Hosp. Infant Edo Son 2009; 26(1): 48-50

DAR asociado a síntoma de Dispepsia:

• Antagonistas de receptores H2 (Ranitidina 5-10 mg/kg/día).

• Inhibidores de la bomba de protones
• (Omeprazol:0,7mg/kg/día).

• Este manejo se dará por lapso promedio de 4 a 5 semanas y reevaluar. En falla terapéutica esta justificada la búsqueda de Helicobacter pylori y de ser positiva iniciar tratamiento de erradicación.

DAR asociado a alteraciones del ritmo intestinal:

• Modificación en la dieta (rica en fibra).

• Espasmoliticos (Pargeverina, Butilhiocina).

• Laxantes.

• Antidiarreicos (Loperamida*).

*Escolares y Adolescentes.

Dolor Abdominal Recurrente en Edad Pediátrica. Ibarra-Silva, Sotelo-Cruz, Hurtado-ValenzuelaBol Clin Hosp Infant Edo Son 2009; 26(1): 48-50

Ver