7-2 aMICETOMAS

MICETOMA

PARASITOLOGÍA

Dr. Guillermo Eduardo Cuellar Nevarez Grupo 5-1 Gabrielle Beltran Chavira 323951Diego Eduardo Portilla Mejorado 328282

DEFINICIÓN

Síndrome anatomoclínico de tipo inflamatorio crónico, constituido por aumento de volumen, deformación de la región que afecta y lesiones de aspecto nodular, fistulizadas, de donde drena un exudado filante que contiene las formas parasitarias denominadas “granos”. Se divide en dos tipos:

• Eumicetoma
• Actinomicetoma

Etiología

Se divide en dos clases y es producido por dos tipos de microorganismos.

EUMICETOMA O MICETOMA EUMICÉTICO

Actinomicetoma o micetoma actinomicético

• Causado por actinomicetos filamentosos, aerobios, gram positivos.
• La mayoría de los casos están comprendidos en tres géneros: Nocardia, Actinomadura y Streptomyces.
• En México los principales son Nocardia brasiliensis (85%) y Actinomadura madurae (8-10%)

• Causado por hongos filamentosos, tabicados, pigmentados o negros y hialinos o blancos.
• Hongos negros más frecuentes son Madurella mycetomatis y Madurella grisea
• Hongos blancos donde la especie más común es Pseudallescheria boydii.

Aspectos epidemiológicos

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

• Clima tropical y subtropical.
• 10-20°C y 20-40°C
• Hongos negros y blancos se presentan en zonas secas.
• Son más frecuentes en África, Asia y America.

En lo que respecta a México, las zonas geográficas donde se observan la mayor parte de casos son: Guerrero-Morelos; norte de Veracruz; San Luis Potosí, sur de Nuevo León y sur de Sinaloa.

• Los micetomas en África e India son predominantemente eumicéticos.
• En América, y sobre todo en México y otros países de Centroamérica, son más frecuentes los actinomicetomas,

El micetoma es la micosis profunda más frecuente en México (65%)

Fuente de infección, hábitat y vía de entrada

• Hongos y acinomicetos han sido aislados de tierra, detritus vegetal, madera y diversas plantas; en especial se han relacionado con las espinas de las acacias (Mimosaceae), principalmente para hongos como Leptosphaeria senegaliensis.
• No se ha reportado transmisión de una persona a otra

• La vía de entrada es cutánea
• A través de traumatismos por espinas (de acacias), astillas de madera, fibras de plantas, clavos, piedras, patadas de animales (mulos, burros), arañazos, mordeduras de reptiles, etc.

Sexo y edad

• Más frecuente en hombres (relación 4:1)
• Entre la tercera y quinta décadas de la vida.

PERIODO DE INCUBACIÓN

OCUPACIÓN

Es un padecimiento propio de campesinos, pastores, obreros, mecánicos, amas de casa de zonas rurales y personas que trabajan en condiciones rudimentarias, sin protección de zapatos cerrados

Se manifiesta desde algunos meses hasta años, depende de: el tamaño del inóculo, la virulencia de la cepa y el estado inmunitario del huésped para que se establezca

PATOGENIA

• Los agentes causales se desarrollan formando masas compactas de micelio denominadas “granos”, compuestos por masas filamentosas unidas por sustancias producidas por el huésped o por el microorganismo.
• Son de tipo mucopolisacáridos-ácido-sulfatados
• Este padecimiento se extiende por contigüidad y avanza a nivel subcutáneo, atacando también tejido muscular, conjuntivo y óseo.
• Se forma una reacción inflamatoria compuesta por polimorfonucleares y más tarde fibrosis.

Los factores de virulencia dependen del agente etiológico:

• Los actinomicetos tienen capacidad de producir una serie de enzimas, algunas extracelulares, como proteasas, peptidasas y hialuronidasas.
• Los hongos, a su vez, tienen capacidad de compactación y para muchas cepas, la producción de melanina es un factor de virulencia importante (dematiáceos).

ASPECTOS CLÍNICOS

• La topografía clínica habitual es en miembros inferiores -- 70%
• En el pie (50%), en especial en la articulación tibiotarsiana.
• En menor proporción en planta y dedos, en piernas, rodillas, huecos poplíteos, muslos, caderas, nalgas e incluso en la región perianal.

• La segunda localización (15%) se presenta en la espalda y nuca; es común en cañeros y leñadores.
• El 10% de los casos restantes se dan en miembros superiores y afectan en particular manos, brazos y codos.

La mayor parte de los micetomas cursan con aumento de volumen y deformación de la región, más la presencia de lesiones de aspecto nodular fistulizadas, que en ocasiones tienen un anillo carnoso o mamelonado, y en otras deprimido; de éstas drena un exudado filante y seropurulento, en donde vienen las formas parasitarias o “granos”.

• El padecimiento es de evolución crónica y avanza hacia el tejido celular subcutáneo; puede rebasar la aponeurosis y afectar músculo, luego periostio y hueso,

Cuando la localización es torácica lateral, entonces se puede invadir pleura y afectar directamente al pulmón, de manera que el paciente presenta sintomatología específica e incluso llega a expectorar granos.

• La localización craneana también es de suma importancia porque los huesos planos son lisados con prontitud, lo que provoca la invasión a meninges.
• Las alteraciones más frecuentes en el hueso son: periostitis, osteítis, osteofibrosis y osteólisis, si el proceso continúa, llega a observarse una lisis completa del hueso.

En menor frecuencia el micetoma se presenta de manera atípica:

• Los micetomas pequeños y limitados, llamados también minimicetomas, presentan una o dos fístulas; por lo general no causan aumento de volumen, casi nunca dan lesiones óseas y se presentan en niños y adolescentes.
• También se han observado micetomas que no forman fístulas (crípticos)
• Entre 1-3% de los casos presenta diseminación linfática.
• En un inicio el padecimiento duele poco o nada; los pacientes sólo refieren prurito, sobre todo cuando las fístulas se abren.
• El dolor puede presentarse en casos muy crónicos.

Pronóstico

El pronóstico del micetoma depende de tres circunstancias: del agente etiológico, la topografía clínica y el grado de avance o profundidad.

• Los micetomas con mejor pronóstico son los causados por N. brasiliensis que se presentan en el pie, sin lesión perióstica ni ataque al hueso.
• Tienen mal pronóstico los que son causados por eumicetos o por algunas especies como A. madurae, S. somaliensis y A. pelletieri, están localizados en el dorso o cráneo, y que provocan osteólisis o comprometen a otros órganos (pulmones, vísceras, cerebro, etc.);

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

TOMA DE MUESTRA

• Selección de una de las fístulas activas (se identifica por él prurito)
• El material o exudado filante que drena se toma con el asa micológica y se divide en dos partes para su observación y cultivo.
• Si el padecimiento compromete pulmones, es útil el esputo o lavado bronquial

EXAMEN DIRECTO

• El material recolectado se coloca entre portaobjetos y cubreobjetos con una gota de Lugol, solución salina, hidróxido de potasio (KOH) al 10%, o blanco de calcoflúor
• Con la ayuda del microscopio se puede orientar la etiología, esto es, con base en el tamaño, color, forma y propiedades especiales de cada grano.

Granos de tipo Nocardia spp

• Iguales sin importar la especie
• Granos microsifonados, 50-150 μm de tamaño
• Color blanco o blanco amarillento
• Forma multilobulada, dando un aspecto “arriñonado” o “como fetos

Granos de Actinomadura madurae

• Microsifonados,
• Visibles a simple vista
• Entre 1 y 5 mm
• Color blanco amarillento
• Forma redonda irregular y de consistencia blanda
• Al microscopio se observan lobulados y en algunas partes de su periferia tienen seudoclavas o flecos.

Granos de Actinomadura pelletieri

• Microsifonados
• Los pequeños miden entre 60 y 150 μm y los grandes entre 200 y 300 μm
• Color rojo o rojo coral
• Forma redonda y agrupada
• No poseen clavas ni flecos

Granos eumicéticos blancos

Granos eumicéticos negros

Granos de Streptomyces somaliensis

• Especies más frecuentes en México son Pseudallescheria boydii (Scedosporium apiospermum), Acremonium sp. (Cephalosporium) y Fusarium sp.
• Formados por micelio macrosifonado
• Hialino
• 0.5-3 mm
• Forma irregular
• Color blanco o blanco amarillento.

• Las especies más frecuentes en México son: Madurella mycetomatis, Madurella grisea y Exophiala jeanselmei.
• Micelio macrosifonado (a veces con clamidoconidios)
• De 0.5 hasta 5 mm
• Forma irregular
• Color negro o café-ocre

• Microsifonados;
• 0.5 y 1 mm
• Color blanco-grisáceo
• Forma redonda y de consistencia bastante dura.

CULTIVOS

Se realizan en medios Sabouraud dextrosa agar o extracto de levadura agar

• Actinomicetos - Sabouraud más actidione (cicloheximida)
• Eumicetos - Sabouraud agar más cloranfenicol.

Algunas especies se deben sembrar de primo-aislamiento en medios especiales:

• A. madurae y S. somaliensis - medio Lowenstein-Jensen
• M. mycetomatis - BHI agar.

Tiempo promedio para el crecimiento de las colonias de:

• Actinomicetos - 8 a 15 días a temperatura ambiente (A. madurae hasta en dos meses).
• Eumicetos - 15 a 30 días.

Cultivos de Actinomicetos: A - N. brasiliensis B - N. asteroides C - A. madurae D - A. pelletieri.

BIOPSIAS

Biopsia por aspiración con aguja fina

• Son de suma importancia, sobre todo cuando no se encuentran los granos al examen directo.
• La imagen histopatológica es prácticamente igual sin importar el agente causal.

Granuloma crónico supurativo. Dependiendo del nivel demuestran diferentes características:

• Nivel de la epidermis. Hiperqueratosis, acantosis irregular e hiperplasia seudoepiteliomatosa.
• Nivel de la dermis superficial y profunda. infiltrado granulomatoso + microabscesos de polimorfonucleares, acompañado de macrófagos, plasmocitos y linfocitos.

La importancia de la biopsia está en determinar las características tintoriales y forma de los granos, porque ayudan en la identificación y tipificación de los agentes causales.

BIOPSIAS CONT.

Grano de Nocardia sp. (H y E, 5X).

Grano lobulado de Nocardia sp. (H y E, 40X).

Grano de Nocardia sp., con clavas en su periferia (H y E, 40X).

Las tres especies se manifiestan de la misma manera Son: multilobulados, basófi los en la periferia al teñirse ligeramente con hematoxilina y eosinófilos al centro.

Biopsias cont.

Granos de A. madurae.

• Son grandes
• Afinidad por la hematoxilina
• El grano es tan grande que no tiñe el centro.

Granos de A. pelletieri.

• Son grandes
• Afinidad por la hematoxilina
• Dejan espacios o hendiduras, dando el aspecto de “plato roto” o de “semiluna”.

Granos de S. somaliensis.

• Son grandes
• Se tiñen poco con la hematoxilina
• De consistencia muy dura. Al corte con el micrótomo dejan una imagen similar a una “rebanada de papa”.

PRUEBAS INMUNOLÓGICAS

Se han investigado múltiples pruebas serológicas, intradermorreacciones, etc. Todas éstas carecen de importancia diagnóstica

• Se requiere de un sinnúmero de antígenos, además de los innumerables cruces inmunológicos que presentan.

Prueba serológica enzimática (Por Salinas-Carmona et al.) (para Nocardia sp.)

• Alta especificidad
• Gran utilidad sobre todo en casos donde es difícil encontrar granos
• Para realizar correlación clínico-terapéutica.

RADIOGRAFÍAS Y TOMOGRAFÍAS

Indispensables para indicar el grado de afección ósea. Actinomicetomas estudiados con tomografía helicoidal computarizada,

• Técnica que permite la medición de áreas de afección y localización de daño específico (visceral y vascular).

INOCULACIÓN EN ANIMALES

Prueba complementaria para el estudio de la virulencia de los microorganismos

1. Inoculación de una suspensión de la cepa a investigar
2. Se presenta la inflamación
3. El animal debe ser sacrificado para observar los granos provenientes de la pata y peritoneo (es necesario valorar el ataque a diferentes vísceras).
4. Los granos por lo regular: pequeños y no forman clavas ni flecos

ASPECTOS INMUNOLÓGICOS

SEROLOGÍA Y PRUEBAS DE HIPERSENSIBILIDAD

SE CREE una posible susceptibilidad por falta de higiene, desnutrición o deficiencia inmunitaria.

Posibilidad de estar en contacto con agente etiológico: Alta Incidencia del padecimiento: baja Investigaciones recientes se llega a la conclusión de: El estado inmune del paciente con actinomicetoma, prácticamente es similar al de individuos sanos y sólo hay cambios sutiles en los pacientes con la enfermedad.

SEROLOGÍA

Salinas-Carmona aportaron:

• Pruebas inmunológicas de diagnóstico serológico
• Técnica de inmunoensayo
• Casos dudosos de actinomicetoma
• Monitoreo terapéutico

PRUEBAS DE HIPERSENSIBILIDAD

Trabajos de Bojalil y Zamora

• Extraen los de N. asteroides y N. brasiliensis
• Utilizan como intradermorreacciones
• con resultados específicos

Se han observado algunos cruces inmunológicos entre las mismas especies que le resta valor a la prueba.

TRATAMIENTO Y PROFILAXIS

ACTINOMICETOMAS (95% en México) Y EUMICETOMAS

ACTINOMICETOMAS

El más empleado (sobre todo, para N. brasiliensis)

• Diaminodifenilsulfona 100-200 mg/día + sulfametoxazol-trimetoprim - 400-80 a 800-160 mg/día.
• Tratamiento por años
• según la respuesta del px, se puede ir disminuyendo la dosis

2° Sulfametoxipiridazina - 500 mg/día + sulfametoxazol-trimetoprim - 400-80 a 800-160 mg/día.

Actinomicetomas cont.

En caso de micetomas por Nocardia que no respondan a las sulfas, tratamiento genere alteraciones, o que los agentes etiológicos no sean sensibles:

• Estreptomicina
• Rifampicina
• Isoniazida
• Amikacina (tratamiento efectivo, pero caro y nefrotóxico)

Cirugía contraindicada

EUMICETOMAS

Anfotericina B - 5-30 mg cada tercer día

• Inconvenientes de toxicidad
• Por tanto, la mayoría de los eumicetomas según su localización
• Se tratan quirúrgicamente

Medidas profilácticas

• Crear conciencia en grupos de riesgo.
• Uso de zapato cerrado.

ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS

ACTINOMICETOS Y EUMICETOS

ACTINOMICETOS

• Género Nocardia
• Actinomiceto aerobio, causante de la mayoría de los micetomas en México (85%).
• Género Nocardiopsis
• Única especie reportada como que produce actinomicetoma es Nocardiopsis dassonvillei
• Es importante hacer notar que sus granos son indistinguibles de los de Nocardia sp.
• Género Actinomadura
• Actinomiceto aerobio, segundo agente etiológico del micetoma en México (9-10%).
• Género Streptomyces
• Aactinomiceto aerobio, que pocas veces se aísla en México (0.8%).

EUMICETOS

5 a 6% de los micetomas en México

• Feohifomicetos (hongos negros o dematiáceos, que dan granos negros).
• 4% de los agentes que producen eumicetoma
• Madurella mycetomatis
• Exophiala jeanselmei
• Hialofomicetos (hongos blancos o hialinos, que producen granos blancos).
• 1-2% de los eumicetos aislados en México
• Pseudallescheria boydii
• Acremonium sp.
• Fusarium sp.

BIBLIOGRAFÍA