Diaporama foie

physio-pathologie hÉpatique

d'un point de vue histologique

01

ANATOMIE - HISTOLOGIE

PATHOLOGIES HÉPATIQUES

02

SOMMAIRE

03

ÉVOLUTION PATHOLOGIQUE

04

PONCTION HÉPATIQUE

Unité structurale: le lobule

Les parois des canalicules biliaires sont composées des membranes accolées des hépatocytes (pas de paroi propre).

Les branches terminales des artères hépatiques et des veines portes fusionnent pour former des capillaires, appelés sinusoïdes qui se déversent dans la veine centro-lobulaire. .

artère hépatique

veine porte

veine centro-lobulaire

sinusoïdes

canal biliaire

hépatocytes

Le lobule est défini par la vascularisation: chaque coin de la structure hexagonale est délimité par un espace porte = triade porte= espace de Kiernan et comporte une veine centro-lobulaire en son centre.

droit

gauche

espace porte:

veine porte

artère hépatique

conduit biliaire

veine centro-lobulaire

LE FOIE est composé de 4 lobes (droit, gauche, caudé, carré) constitués de lobules hépatiques (unité structurale).

01. ANATOMIE-HISTOLOGIE

Les veines centro-lobulaires de chaque lobule se rejoignent pour former la veine hépatique qui se déversera dans la veine cave inférieure.

https://aneskey.com/liver-anatomy-and-physiology/

Les cellules du foie

VEINE CENTRO-LOBULAIRE

sinusoïde

travée d'hépatocytes

(endothélium fenêtré)

Les cellules du foie sont organisées de manière radiaire de la périphérie du lobule vers la veine centro-lobulaire. On y trouve une alternance de travées d'hépatocytes et de sinusoïdes séparés par un espace tampon, appelé espace de Disse. La paroi des sinusoïdes est composée de cellules endothéliales fenêtrées qui permettent le passage dans le sang des substances secrétées par la face sinusoïdale des hépatocytes dans l'espace de Disse. Inversement, les hépatocytes peuvent puiser des substances nécessaires à leur activité dans le sang. La face biliaire des hépatocytes délimite les canalicules biliaires.

espace de Disse

face biliaire

01. ANATOMIE-HISTOLOGIE

échanges

cellule de Ito

face sinusoïdale

cellule de Kupffer

échanges

espace de Disse

ESPACE PORTE

Unité fonctionnelle: l'acinus

= losange à cheval sur 2 lobules dont l'axe le plus long relie 2 veines centro-lobulaires et l'axe le plus court 2 espaces porte.

3 2 1 1 2 3

espace porte

espace porte

veine centro-lobulaire

veine centro-lobulaire

01. ANATOMIE-HISTOLOGIE

acinus

1. zone péri-portale (très oxygénée) 2. zone médiolobulaire (moyennement oxygénée) 3. zone centrolobulaire (peu oxygénée)

La zone 3 est le siège préférentiel de nécroses vasculaires en condition pathologique.

02. PATHOLOGIES HÉPATIQUES

Stéatoses

Hépatites

Cancer

Fibrose-Cirrhose

Les stéatoses hépatiques

sain

Obésité et diabète de type 2

forme inflammatoire

STÉATOSES MÉTABOLIQUES:

(Non Alcoholic Fatty Liver Disease)

Stéatohépatite (NASH)

STÉATOSE ALCOOLIQUE:

Intoxication alcoolique (> 40 g alcool / jour)

20%

Fibrose, cirrhose

Carcinome hépatocellulaire

25%

3-10%

Stéatose alcoolique simple

(Non Alcoholic Steato Hepatitis)

Stéatohépatite alcoolique

forme inflammatoire identique à la NASH

Stéatose simple (NAFLD)

foie

rein

stéatose

foie

rein

STÉATOSES

Echographie du foie: Analyse du rapport du signal hépato-rénal (la graisse contenue dans le tissu hépatique le rend plus brillant). La stéatose n'est détectable que lorsque >30% du parenchyme est atteint.

Jref echo iménez-Agüero et al. BMC Medicine 2014,12: 137

NAFLD et stéatose alcoolique simple

= accumulation de triglycérides dans le cytoplasme de plus de 5% des hépatocytes

La stéatose peut être: - macrovacuolaire (goutelettes lipidiques qui fusionnent pour former de grosses vacuoles refoulant le noyau en périphérie) --> stéatose alcoolique - microvacuolaire (vacuoles de plus petite taille laissant le noyau en position centrale) - mixte

macro

micro

macro

foie normal

stéatose

STÉATOSES

Elles est quantifiée par le pourcentage de cellules du parenchyme atteintes:

< 5% 5-33% 34-66% > 66%

Normal Stade 1 Stade 2 Stade 3

Jiménez-Agüero et al. BMC Medicine 2014,12: 137, bmb.leeds.ac.uk/

NASH et stéatohépatite alcoolique

= stéatose + ballonisation des hépatocytes + inflammation

Corps de Mallaury:

Balloning des hépatocytes:

Inflammation lobulaire:

Stade 1 Stade 2

Infiltrat immunitaire composé principa-lement de lymphocytes. Stade 1: moins de 2 foyers par lobule. Stade 2: plus de 2 foyers par lobule.

STÉATOSES

Stade 1 Stade 2

Souffrance des hépatocytes qui se traduit par une augmentation de leur taille et une clarification de leur cytoplasme. Stade 1: hépatocytes au cytoplasme clair, aux contours arrondis mais de taille normale. Stade 2: hépatocytes au cytoplasme clair, gonflés, de taille au moins 2 fois supérieure à la normale.

Agrégats de filaments au sein des hépatocy-tes observés principa-lement dans les cas de stéatohépatite alcooli-que.

Jiménez-Agüero et al. BMC Medicine 2014,12: 137, scielo.org.co/

In summary...

STÉATOSES

Les différentes formes d'hépatite

= tout processus inflammatoire au niveau du foie.

Les virus de l’hépatite sont la cause la plus courante mais d’autres infections, des substances toxiques (alcool, médicaments, drogues) et des maladies auto-immunes peuvent aussi être à l’origine de cas d’hépatite.

inflammation > 6 mois

HÉPATITE AIGUE

fibrose, cirrhose

rare

20%

HÉPATITE CHRONIQUE

HÉPATITE FULMINANTE

GUÉRISON

carcinome hépatocellulaire

première phase, de courte durée, après l'atteinte (< 6 mois)

15%

85%

HÉPATITES

Hépatite aiguë

veine centro-lobulaire

espace porte

macrophages

apoptose

balloning

cholestase

mononucléaires

= hépatite lobulaire comportant:

- une nécrose centrolobulaire - une régénération periportale - une réaction inflammatoire surtout macrophagique disséminée en petits foyers dans le lobule hépatique

HÉPATITES

Hépatite fulminante

= nécrose massive qui génère un effondrement de la structure du tissu hépatique.

Elle se produit sur un foie sain. Les causes sont dans 50-65% des cas une infection par les virus de l'hépatite A/B et dans 25-30% des cas une atteinte toxique (amanite phalloïde) ou médicamenteuse (paracétamol...).

La nécrose (en clair sur les images) commence dans la zone 1, 2 ou 3 des acinus dans laquelle la cause de l'hépatite est métabolisée (toxiques-médicaments) ou la plus proche du système sanguin d'arrivée (virus hépatite). Quand la maladie progresse, la nécrose s'étend d'un lobule à l'autre (nécrose en pont reliant des veines centrolobulaires ou des espaces porte).

A B

HÉPATITES

nécrose

La nécrose a pour conséquence une diminution de 1/3 à 2/3 de la taille et de la masse du foie. La capsule, qui reste intacte, a un aspect plissé.

nécrose

(A) Nécrose dans la zone 3 (riche en CYP2E1) sans inflammation marquée caractéristiques d'une overdose au paracétamol ou d'une toxine. Marquage d'un acinus qui relie une veine centro-lobulaire (VCL) et des triades porte (TP). Une nécrose en pont est localisée par des flèches. (B) Nécrose dans la zone 1 avec une inflammation marquée caractéristiques des virus de l'hépatite.

http://pathology.class.kmu.edu.tw/

https://www.slideshare.net/vmshashi/pathology-of-hepatitis

Hépatite chronique

= inflammation portale, fibrose portale, hépatite d'interface et hépatite lobulaire.

espace porte

inflammation portale

Grading= mesure de l'activité d'inflammation

fibrose portale

hépatite d’interface (lésion générée par les cellules immunitaires qui sortent de l'espace porte pour envahir le lobule hépatique environnant)

espace porte

HÉPATITES

Grade 2: activité légère Inflammation portale + hépatite d'interface focale (flèche)

Grade 1: activité minimale Inflammation portale

stéatose

lymphocytes

apoptose

hépatite lobulaire

macrophages

Grade 4: activité élevée Inflammation portale + hépatite d'interface de quasi tous les espaces porte + nécrose en ponts

Grade 3: activité modérée Inflammation portale + hépatite d'interface < 50% de la circonférence de la plupart des espaces porte

veine centro-lobulaire

https://www.slideshare.net/dhanya89/liver-biopsy-interpretation

Fibrose: pathogenèse

= formation d’une quantité anormalement abondante de matrice extra-cellulaire. Elle joue le rôle de tissu cicatriciel suite à une agression chronique du foie ayant généré de la nécrose et de l'inflammation dont la cause peut être alcoolique (stéatohépatite alcoolique), virale (hépatite B et C) ou métabolique (NASH).

DANS LE FOIE SAIN, l'espace de Disse, contient les cellules de Ito (stockage de la vitamine A) ainsi qu'une faible proportion de matrice extra-cellulaire composée de collagène de type IV qui s'organise en membrane basale autour des vaisseaux. Les cellules de Kupffer, (ma-

LORS DE LA FIBROSE HÉPATIQUE, des cellules immunitaires et tout particulièrement les cellules de Kupffer sont activées par la nécrose hépatocytaire. Elles sécrètent des facteurs induisant la prolifération et la transformation des cellules de Ito en myofibroblastes contractiles qui produisent du

crophages résidents) sont localisés dans les sinusoïdes qui sont fenestrés afin de permettre les échanges entre les hépatocytes, dotés de nombreuses microvillosités, et le compartiment sanguin.

collagène de type I en grande quantité dans l'espace de Disse. Les sinusoïdes perdent leur fenestration et la contrac-tion des myofibroblastes sur les sinusoïdes augmente la résistance au flux sanguin. Les échanges hépatocyte-sang sont per-turbés.

myofibroblaste

nécrose, moins de microvillosités

collagène

cellule immunitaire

perte de la

fenestration

cellule de

Kupffer activée

échanges

sinusoïde fenestré

cellule de Ito

hépatocytes avec microvillosités

de Kupffer

cellule

espace de Disse

échanges

FIBROSE-CIRRHOSE

Fibrose: histologie

Ce processus dont le but est de cicatriser et d'isoler les zones lésées du foie aboutit à l'altération de l'architecture du foie sur du long terme.

La localisation initiale de la fibrose est celle de la lésion causale: centrolobulaire et péri-cellulaire pour la maladie alcoolique et NASH ou encore portale pour les hépatites virales. A un stade plus avancé, des ponts fibreux s'établissent d'un espace porte à l'autre ou d'un espace porte à une veine centrolobulaire. La fibrose de l'espace de Disse, dite fibrose péri-sinusoïdale, s'observe précocement quelle que soit la cause.

fibrose portale

ponts fibreux

fibrose péri-sinusoïdale

fibrose péri-cellulaire

collagène

cirrhose

fibrose légère

fibrose modérée

fibrose sévère

F1 F2 F3 F4

inflammation

collagène

Score METAVIR (fibrose hépatite C):

0 15-20 ans

FIBROSE-CIRRHOSE

J Hepat Res. 2014;1(1): 1005

https://livertox.nih.gov/Phenotypes_nodular.html

https://basicmedicalkey.com/nonalcoholic-steatohepatitis/

Cirrhose: l'hypertension portale

= complication de la cirrhose qui résulte principalement de l'augmentation de la résistance à l'écoulement du sang dans la veine porte.

FIBROSE-CIRRHOSE

Ascites: Présence d'un liquide excessif dans la cavité péritonéale (nausées, vomissements, oedèmes...)

Cirrhose: histologie

= désorganisation diffuse de l’architecture hépatique avec une fibrose annulaire délimitant des hépatocytes en amas appelés nodules de régénération.

foie normal

foie cirrhotique

Afin de combler le vide laissé par la nécrose hépatocytaire, des hépatocytes environnants vont se régénérer de manière anarchique. Cela aura pour conséquence la constitution de nodules de régénération ayant perdu les connexions vasculaires et biliaires. Selon leur taille, on parle de cirrhose macronodulaire (> 3mm), micronodulaire (< 3 mm) ou mixte.

collagène

FIBROSE-CIRRHOSE

pathologyoutlines.com/, pathology.or.jp/

Summary and more...

FIBROSE-CIRRHOSE

Carcinome hépatocellulaire

C'est le cancer primitif du foie le plus fréquent. Il se développe dans 90% des cas sur une cirrhose. Ses causes les plus fréquentes sont les virus de l'hépatite B et C, l'intoxication alcoolique et la stéatohépatite non alcoolique (NASH).

Il se présente sous 3 formes: uninodulaire, multinodulaire pouvant être entourés d'une capsule ou diffus invasif.

Hépatocarcinome uninodulaire sur un foie cirrhotique

Hépatocarcinome détecté par IRM

foie

poumon

Il peut avoir différentes architectures homogènes ou mixtes:

trabéculaire pseudo-glandulaire compacte

L'architecture trabéculaire reproduit celle du foie sain avec des travées d'hépatocytes séparées par des sinusoïdes. Cependant, elles sont plus épaisses (> 3 cellules) et on observe une diminution du collagène peri-sinusoïdal. L'architecture pseudo-glandulaire consiste en la formation d'acini par dilatation du canalicule biliaire. L'architecture compacte comprend des massifs de cellules tumorales sans travées ni sinusoïdes.

CANCER

https://basicmedicalkey.com/, Sémiologie radiologique du foie par Olivier Ernst, http://campus.cerimes.fr/

03. ÉVOLUTION PATHOLOGIQUE

0 20 ans

Journal of Hepatology 57(2):399-420

agression continue du foie

alcool

diabète type 2

STÉATOSE (NAFLD)

STÉATO-HÉPATITE (NASH)

FIBROSE

CIRRHOSE

CANCER

STÉATO-HÉPATITE ALCOOLIQUE

HÉPATITE

obésité

25%

3-10%

20%

STÉATOSE ALCOOLIQUE

alcool

virus Hépatite B/C

médicaments (paracétamol...)

champignon (amanite phalloïde)

40-50%

8-20%

alcool

90-95%

10-20%

04. PONCTION HÉPATIQUE

= ponction transpariétale = percutanée = intercostale

Il est admis qu’une biopsie doit être d’une taille minimale de 1,5 cm et doit comporter au moins 10 espaces portes pour être interprétée. Cela ne représente qu’un échantillon d’environ 1/100 000 de la masse du foie ,ce qui explique les problèmes de faux-négatifs dans 20% des cas de cirrhose.

La ponction est réalisée sous anesthésie locale après repérage échographique. Une aiguille est insérée entre le 8° et 9° espace intercostal. Il s'agit d'un geste invasif qui comporte des risques pendant les 24h qui suivent. Les complications les plus fréquentes sont la douleur (20-30%) ou le malaise vagal (0,4-2%) mais il peut aussi y avoir, plus rarement une hémorragie, une péritonite bilaire, la perforation d’un organe intra abdominal ou un pneumothorax. La fréquence des complications sévères augmente avec le nombre de passages. Le taux de mortalité est compris entre 0 et 0.33%. En cas de contre-indication (ascites, troubles de l'hémostase), elle est remplacée par une ponction transjugulaire.

campus.cerimes.fr/, centre-hepato-biliaire.org/