Seguridad del paciente Módulo 1

Módulo 1 Normativa general e identificación de eventos

Presentación

¡Comencemos nuestro juego en busca de las claves para solucionar con éxito la actividad final y poder pasar la meta!Estudien atentamente los siguientes contenidos corresponidentes al módulo 1. Normatividad general e identificación de eventos, del curso Seguridad del paciente.

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Objetivos

Los contenidos de este módulo los capacitarán para lo siguiente:

• Adquirir los principios fundamentales sobre la seguridad del paciente y la gestión de riesgos en las instituciones prestadoras de servicios de salud.
• Identificar los requisitos establecidos por la normatividad colombiana para mejorar la atención y la seguridad del paciente en el proceso de atención.
• Reconocer los conceptos esenciales utilizados en la gestión de la seguridad del paciente y el análisis de casos o sucesos.

¿Por qué debemos trabajar todos los días para mejorar la seguridad en el proceso de atención?

Hoy en día, la atención en salud se ha vuelto más compleja, en el sentido que involucra actividades de diferentes profesionales, quienes ofrecen sus conocimientos y practicas para generar metodologías en pro de buscar soluciones a problemas de salud y enfermedad, que impactan a los(as) pacientes y sus familias.

Expectativa

Para una mejor comprensión de los temas propuestos, deben realizar actividades claves como leer artículos importantes sobre el tema que encontrarán en la bibliografía básica y complementaria, desarrollar las diferentes actividades propuestas y aplicar en su trabajo diario, ya sea a nivel individual o institucional, lo aprendido.

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Políticas

Consulta más en www...

Conozcamos las políticas y los aspectos relacionados con la Seguridad del Paciente con el fin de trabajar mancomunadamente en la consecución de los objetivos planteados. Lean atentamente los contenidos que conforman este módulo y realicen las actividades que se proponen. ¡Recuerden que, cuando aparezca la golosa, obtendrán una clave para realizar exitosamente la actividad que les permitirá pasar la meta!

1.1. Generalidades, construcción y despliegue de la Política de Seguridad del Paciente

La Política de Seguridad del Paciente busca definir, en una organización de salud, independientemente de su nivel de complejidad, lineamientos claros tendientes a la minimización de los riesgos de la atención que, por medio de prácticas cotidianas y estandarizadas, permitan garantizar una atención más segura.

La Política de Seguridad del Paciente debe estar definida desde el direccionamiento estratégico, con el fin de que la implementación de las diferentes acciones sea parte de la «cultura de mejora continua» y que aporte al logro de los objetivos organizacionales. Desde una perspectiva, la atención en salud es la suma de esfuerzos individuales que, enfocados en un mismo objetivo (como es el de minimizar los riesgos de la atención), se alinean para desplegar acciones específicas en todos los procesos y actividades de la atención.

La ejecución de las acciones definidas en la Política de Seguridad del Paciente deben ser monitoreadas de forma permanente y evaluadas para identificar las fallas y generar operaciones de mejora con el fin de crear un sistema confiable de atención en salud.

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Número 1 de la golosa

¡Presten atención! Tiren la piedra al primer número de la golosa y abran la clave que les servirá de guía para desarrollar nuestra actividad al final del módulo. ¡Recuerden que no deben pisar línea!

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¿Es necesario que las instituciones se habiliten para prestar servicios de salud?

Constitución Política de 1991

Ley 100 de 1993

Para abordar este tema, revisemos las normas que ha expedido el gobierno para garantizar la seguridad del paciente.

Decreto 1011 de 2006

Resolución 3100 de 2019

Una vez inscrita en el REPS, la institución estará legalmente habilitada y en condiciones de prestar el servicio de salud correspondiente (o servicio declarado e inscrito en el REPS). La autoevaluación, por ser un requisito para entrar en el sistema de salud en Colombia, es obligatoria y aplica para todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) en el País.

La citada Resolución 3100 de 2019 “Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los prestadores de servicios de salud y de habilitación de los servicios de salud y se adopta el Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud”.

Haga clic en cada icono para descubrir la información sobre el manual.

Sabían que...

Un paso importante en el proceso de implementación de acciones para mejorar la seguridad de la atención es realizar, en primera medida, el ejercicio de la autoevaluación con el propósito de garantizar las acciones mínimas para atender de forma segura a nuestros pacientes.

Tengan en cuenta que la habilitación de la institución prestadora de servicios de salud garantiza atención segura para los pacientes. Por esto, es necesario cumplir los estándares establecidos. Al respecto, revisen la información que aparece en cada punto.

Recordemos...

La atención en salud siempre conlleva riesgos y, por esta razón, es fundamental que, antes de cualquier intervención, podamos aplicar acciones preventivas que los minimicen. La política de seguridad en la atención, busca que todas las personas que trabajan en la organización de salud, realicen con calidad las actividades a ejecutar en cada atención en salud que conlleve un riesgo potencial.

Número 2 de la golosa

¡Presten atención! Tiren la piedra al segundo número de la golosa y abran la clave que les servirá de guía para desarrollar nuestra actividad al final del módulo. ¡Estaré atento para que no pisen línea!

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1.2. Estandarización de términos (taxonomía)

Un aspecto fundamental en el aprendizaje es comprender los términos utilizados sobre la seguridad del paciente, con el fin de aprender y ampliar de forma correcta los conceptos y las herramientas. Revisemos algunos de los términos más utilizados en este emocionante mundo de la seguridad del paciente.

Análisis de Modo y Efecto de Falla

Seguridad del paciente

Veamos las definiciones que nos presenta la «Guía técnica "Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud"» (Minsalud, 2014, pp. 15-17).

Atención en salud

Incidente

Indicio de atención insegura

Factores contributivos

Falla de la atención en salud

Evento adverso

Fallas latentes

Fallas activas o acciones inseguras

Es muy importante tener en cuenta esta terminología con el fin de realizar análisis de casos de manera apropiada. En este sentido, el modelo explicativo del Queso Suizo, definido por James T. Reason y Dante Orlandella, se utilizaba en el análisis de riesgos y nos permite comprender las causas por las cuales, cuando las fallas se alinean, se puede producir un evento adverso, si no existe una barrera de seguridad que lo impida. Los autores representan el Modelo del Queso Suizo para análisis de causalidad de las fallas y los eventos adversos en una figura peculiar.

Hagan clic en el queso para ver el modelo.

Errores humanos y fallos del sistema

Técnica inapropiada

Fallo de supervisión

Peligros

Comunicación deficiente

Daños

Formación inadecuada

Monitorización deficiente

Defensas del sistema

Figura 1. Modelo del Queso Suizo para análisis de causalidad de las fallas y los eventos adversos Fuente: Luengas, S. (2009). Seguridad del paciente: un modelo organizacional para el control sistemático de los riesgos en la atención en salud. Centro de Gestión Hospitalaria.

El autor James Reason generó también el Modelo Organizacional de Causalidad de los Errores y Eventos Adversos, que nos sirve para hacer los respectivos análisis de seguridad de la atención. Este modelo también es conocido como Protocolo de Londres y nos proporciona una metodología sencilla para identificar las causas, ya sean debidas a fallas de ejecución o fallas de planeación, y su relación con los factores contributivos. Este tipo de análisis nos ayuda a identificar las barreras de seguridad que deben implementarse para que no se vuelva a presentar una falla o un evento adverso.

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Modelo organizacional de causalidad de errores y eventos adversos

Factores contributivos

Barreras y defensas

Organización y cultura

Acciones inseguras

Paciente

Acciones Omisiones Violaciones conscientes

Tarea y tecnología

Decisiones gerenciales y procesos organizacionales

Físicas

Administrativas

Errores

Individuo

Humanas

Naturales

Equipo

Ambiente

Condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras

Fallas latentes

Fallas activas

Figura 2. Modelo Organizacional de Causalidad de Errores y Eventos Adversos Fuente: Luengas, S. (2009). Seguridad del paciente: un modelo organizacional para el control sistemático de los riesgos en la atención en salud. Centro de Gestión Hospitalaria.

Reflexionemos

¡Apliquemos los conceptos vistos anteriormente! Lean atentamente el caso que se describe a continuación (adaptado de Portocarrero Martínez, 2012) y hagan un análisis causal: identifiquen el evento adverso, las fallas latentes y las fallas activas que se presentaron.

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Análisis de caso

Estudio de caso

Actividad

Después de haber analizado el caso, relacionen las fallas que se presentaron en la atención con cada categoría.

1.3. Mecanismos para identificar y reportar eventos e incidentes

La seguridad del paciente cobró importancia a partir de dos estudios realizados en pacientes hospitalizados que sufrían lesiones. Uno de los primeros reportes, La Naturaleza de Eventos Adversos en Pacientes Hospitalizados, de Leape Brennan y otros, fue publicado en 1991 en la revista New England Journal of Medicine. En el informe se documenta la investigación de los accidentes con pacientes hospitalizados en Nueva York durante el año 1984. El 3,7 % de los pacientes había tenido un evento adverso relacionado con el proceso de atención y el 28 % de estos eventos habían sucedido por «negligencia» (Leape et al. 1991, p. 28). A partir de este estudio, los autores sugirieron la necesidad de identificar y desarrollar un método de trabajo que permitiera prevenir las consecuencias y, lo más importante, evitar que ocurrieran dichos eventos.

El segundo estudio se plasmó en el artículo To Err is Human (Errar es humano), publicado en 1999. Según esta investigación, entre 44.000 y 98.000 personas mueren en los hospitales a causa de errores en la atención que podrían haberse evitado. Adicionalmente, mostró que este tipo de eventos cobraba más víctimas que los acidentes de tránsito, el cáncer de seno o el SIDA (IOM, 1999, p. 1). Dado que los errores médicos pueden ser definidos como una falla de planeación o el uso de un plan equivocado, desde que apareció este informe, el tema de la seguridad de la atención ha sido un punto importante en la agenda de la calidad. Es a partir de este estudio que se dimensiona el problema por primera vez y que se originó la importancia de incluir la seguridad de la atención en la gestión en salud.

Gracias a datos como los del Instituto de Medicina (IOM, por sus siglas en inglés), se hizo necesaria la identificación, el reporte y el análisis de las fallas en la atención y los eventos adversos con el fin de evitar desenlaces no deseados por medio de la implementación de acciones de mejora en el servicio de atención en salud.

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Paso a paso para identificar fallas y eventos adversos

Con el fin de comprender mejor el paso a paso en la identificación y reporte de fallas y eventos adversos, sigamos este modelo:

Hagan clic en el icono para descargar el documento.

Nota

El formato o modelo de reporte puede ser definido por cada institución; lo importante es que exista un mecanismo de identificación, reporte, análisis y mejora de las fallas. En el libro Herramientas para promover la estrategia de seguridad del paciente en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud se describen modelos de reporte instrainstitucional, extrainstitucional y de una metodología de análisis del evento adverso, el Protocolo de Londres.

Número 3 de la golosa

¡Presten atención! Tiren la piedra al tercer número de la golosa y abran la clave que les servirá de guía para desarrollar nuestra actividad al final del módulo. ¡Tengan cuidado de no pisar línea!

Haga clic en el número tres (3) de la golosa.

Programas de monitoreo que contribuyen a la vigilancia de los eventos adversos

Es importante tener en cuenta que el reporte de incidentes o eventos relacionados con la tecnología, el uso de medicamentos o de derivados, y la donación o la transfusión de sangre, se debe incorporar en los siguientes programas:

Hagan clic en cada pestaña para ver la información de cada programa.

Nota

Hemos visto que «la seguridad del paciente es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias». Pero, ¿cómo lograremos esto? Pues bien, lo más importante es tener claridad sobre los riesgos primordiales que se pueden presentar en el momento de la atención (principales causas de consulta, por ejemplo, conocimiento sobre el patrón epidemiológico de la población, etcétera) y, con base en esta información, identificar las principales fallas que podrían aparecer a fin de implementar barreras de seguridad previas a la atención. Un ejemplo es la aplicación de las listas de chequeo como herramienta básica de prevención (barrera de seguridad).

Reflexionemos

¡Pongamos en práctica lo que hemos aprendido! Veamos cómo analizar un caso, de acuerdo con los pasos establecidos para el reporte de fallas y eventos adversos. Lean con atención lo sucedido en la clínica «Los Milagros» y sigan el proceso realizado por los doctores Juan Valdés y Carlos Murcia, y su equipo. ¡Presten mucha atención para resolver después una interesante actividad!

Introducción al caso

Este caso está basado en los diálogos figurados del Dr. Juan Valdez, Médico Director de la clínica «Los Milagros» y el Dr. Carlos Murcia, internista de la misma institución, con su equipo de trabajo, alrededor del tema de la identificación de las fallas y la realización del plan de mejora. En la situación, encontraremos una serie de hechos y hallazgos que nos orientarán en la metodología de análisis y acciones de mejora. Es importante repasar el paso a paso para identificar fallas y eventos adversos que vimos anteriormente y complementarlo con las lecturas descritas en la bibliografía.

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Análisis del caso

¿Cómo podemos analizar este problema, Dr. Valdés?

Gracias, Dr. Murcia, por su pregunta. Lo primero que debemos hacer es identificar las causas, y lo vamos a realizar utilizando la metología del análisis de causa raíz que se muestra en la figura a continuación...

Causas

Paciente

Individuo

Equipo

Problema

Incremento de la infección de sitio operatorio (ISO)

Contexto institucional

OrganizaciónCultura

Ambiente

Tarea y tecnología

Figura 3. Esquema de espina de pescadoFuente: Elaboración propia

El esquema de espina de pescado muestra los factores contributivos que pueden llegar a ocasionar fallas y eventos adversos. Veamos estos factores con más detalle en la siguiente tabla:

El paso siguiente es analizar los hechos encontrados y proponer acciones de mejora. Podemos registrar este análisis en una tabla:

Luego, complementaremos este análisis en otra tabla:

Una vez realizado el plan de mejora, nos enfocamos en los pasos 4 y 5, seguimiento a las acciones de mejora y realimentación y lecciones aprendidas, respectivamente. En la tabla se observa cómo se puede recoger dicha información y análisis de fallas o eventos adversos para el caso en cuestión.

Muchas gracias, Dr. Valdés. Ha sido muy completo el análisis.

Recordemos...

Es muy importante tener en cuenta que el riesgo en salud siempre existe y, por ende, las fallas potenciales, también. Por esta razón, es necesario conocer las metodologías para la gestión de los riesgos y seguir el proceso de identificación, análisis y mejora, lo cual repercutirá en la seguridad del paciente y de quienes intervienen en la atención (ver Figura 1 a continuación).

Enlaces de interés

Los invito a ver el siguiente video sobre organizaciones nacionales e internacionales y sus aportes a los procesos de mejora de seguridad del paciente.

Hagan clic en icono para descargar los enlaces de las instituciones que se mencionan en el video

En la tabla, podemos ver algunos ejemplos de las metodologías de gestión del riesgo vistas en la figura.

Recordemos...

Antes del reto final, es momento de recordar esta información sobre gestión de riesgo. Si aún no está clara, lo mejor es volver a revisarla:

Figura 1. Modelo de análisis de los riesgos

Reflexionemos

Ahora, repasaremos algunos de los aspectos vistos en el módulo. En este reto, deben identificar el término que completa los enunciados adecuadamente. ¡Ánimo!

¡Felicitaciones!

¡Han transitado por tres números de la golosa! En este punto, conocen tres de los estándares de habilitación y han hecho un recorrido por las normas y los mecanismos para identificar fallas en aras de garantizar la seguridad del paciente. Continuemos por los siguientes números de la golosa con el fin de conocer los otros estándares de habilitación y los elementos necesarios para desarrollar un programa de seguridad del paciente en la institución. ¡Así, podremos alcanzar la meta de nuestro juego!¡Adelante!

Conclusiones

Implementar acciones que promuevan la seguridad de la atención es una necesidad en la práctica clínica independientemente del nivel de atención en el que nos encontremos. Hoy en día la seguridad del paciente es una prioridad en las políticas de salud en el País y en el Distrito Capital y en su conjunto buscan como propósito fundamental garantizar que los servicios de salud que se ofrecen sean seguros y esto genera una forma de prestar los servicios claramente enfocados en el paciente y su familia. El reto diario es garantizar que la atención sea segura.

El paso a paso para identificación y análisis de fallas y eventos adversos resulta ser una herramienta esencial para implementar planes de mejora con el fin de garantizar la atención segura de los(as) pacientes.

Las normas en salud permiten regularizar los servicios prestados por las instituciones y su cumplimiento es clave para fomentar la confianza de los usuarios en dichas instituciones. Al identificar, evaluar y controlar las fallas y eventos adversos, los(as) usuarios(as) sentirán que la institución que los(as) atiende les ofrece calidad en los servicios.

A continuación, encontrará un PDF con ideas claves de los cambios en normatividad relacionados con seguridad del paciente.

Bibliografía

Acá encontrarán material de consulta referente a los contenidos vistos en el módulo. También podrán acceder a material de apoyo para profundizar sus conocimientos de los temas tratados.

Preguntas frecuentes

Hagan clic en cada pregunta para descubrir la respuesta.

Conozcamos algunas de las preguntas que se hacen los encargados de instituciones prestadoras de servicios de salud.

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